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    {{ parent() }}
    <link href="{{ asset('css/bootstrap-datetimepicker.min.css') }}" rel="stylesheet">
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{% block container %}
    <h2>Exámenes Médicos</h2>
    <p>
        <em>Si usted es titular o encargado de la empresa, solicite la prestación a traves de este medio, completando los siguientes datos:</em>
    </p>
    <p>
        <em>* campos requeridos</em>
    </p>
    <hr/>
    {{ form_start(form, {'action': path('medicalExaminations'), 'method':'POST', 'attr':{'class':'form-horizontal', 'role':'form', 'data-toggle':'validator'}}) }}
        <p>Datos de la Empresa:</p>
        {{ form_errors(form) }}
        <div class="form-group">
            <label for="examenmedico_razonSocial" class="col-sm-3 control-label">*Razón Social:</label>
            <div class="col-sm-9">
                {{ form_widget(form.razonSocial, {'attr': {'class': 'form-control'}}) }}
            </div>
        </div>
        <div class="form-group">
            <label for="examenmedico_apellidoNombreSolicitante" class="col-sm-3 control-label">*Apellido y Nombre del solicitante:</label>
            <div class="col-sm-9">
                {{ form_widget(form.apellidoNombreSolicitante, {'attr': {'class': 'form-control'}}) }}
            </div>
        </div>
        <div class="form-group">
            <label for="examenmedico_email" class="col-sm-3 control-label">*E-mail:</label>
            <div class="col-sm-9">
                {{ form_widget(form.email, {'attr': {'class': 'form-control'}}) }}
            </div>
        </div>
        <div class="form-group">
            <label for="examenmedico_fecha" class="col-sm-3 control-label">*Fecha:</label>
            <div class="col-sm-9">
                <div class="input-group">
                    <div class="input-group-addon"><span class="glyphicon glyphicon-calendar"></span></div>
                    {{ form_widget(form.fecha, {'attr': {'class': 'form-control'}}) }}
                </div>
            </div>
        </div>

        <p>Datos del Empleado:</p>
        <div class="form-group">
            <label for="examenmedico_apellidoNombre" class="col-sm-3 control-label">*Apellido y Nombre:</label>
            <div class="col-sm-9">
                {{ form_widget(form.apellidoNombre, {'attr': {'class': 'form-control'}}) }}
            </div>
        </div>
        <div class="form-group">
            <label for="examenmedico_cargoTarea" class="col-sm-3 control-label">*Cargo o Tarea a realizar:</label>
            <div class="col-sm-9">
                {{ form_widget(form.cargoTarea, {'attr': {'class': 'form-control'}}) }}
            </div>
        </div>
        <div class="form-group">
            <label for="examenmedico_observaciones" class="col-sm-3 control-label">Observaciones:</label>
            <div class="col-sm-9">
                {{ form_widget(form.observaciones, {'attr': {'class': 'form-control'}}) }}
            </div>
        </div>

        <div class="row">
            <div class="col-md-3"></div>
            <div class="col-md-4">
                <p>Tildar lo que corresponda: Tipo de Examen</p>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.ingreso) }}Ingreso
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.periodico) }}Periódico
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.egreso) }}Egreso
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.ausenciaProlongada) }}Ausencia Prolongada
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.cambioDeTareas) }}Cambio de tareas
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.libretaSanitaria) }}Libreta Sanitaria
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="col-md-4">
                <p>Estudios complementarios del Examen Básico:</p>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.audiometria) }}Audiometría
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.psicotecnico) }}Psicotécnico
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.dapTest) }}Dap test
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.rxColumnaLumbarFrente) }}RX Columna Lumbar  Frente
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.rxColumnaFrentePerfil) }}RX Columna Frente-Perfil
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                        <div class="checkbox">
                            <label>
                                {{ form_widget(form.grupoFactorSanguineo) }}Grupo y Factor Sanguíneo
                            </label>
                        </div>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>
        <div class="form-group">
            <label for="examenmedico_otros" class="col-sm-3 control-label">Otros:</label>
            <div class="col-sm-9">
                {{ form_widget(form.otros, {'attr': {'class': 'form-control'}}) }}
            </div>
        </div>
        <div class="form-group">
            <div class="col-sm-offset-3 col-sm-9">
                <button type="submit" class="btn btn-default">Enviar</button>
                <button type="reset" class="btn btn-default">Borrar</button>
            </div>
        </div>
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